Welke klachten zijn er?
De kniepeesblessure is een chronische blessure van de patella (‘knie’)-pees welke gekenmerkt word door belastingsafhankelijke pijn aan de onderkant van de knieschijf. Dit is vaak een zeurende, wat stekende pijn die doorgaans gepaard gaat met een stijf gevoel aan de onderkant van de knieschijf. In eerste instantie zijn klachten vooral enige tijd na het lopen aanwezig. Je kunt de pijn provoceren door het samentrekken van de quadriceps, bijvoorbeeld door een kniebuiging te maken. Bij het krachtig strekken van het been doet het dan zeer. Veel mensen met een springersknie hebben moeite om het aangedane been langdurig in dezelfde positie te houden. Zitten of staan voelt dan vervelend. Als de blessure voortschrijdt, krijg je ook steeds meer last tijdens het hardlopen.
Hoe stel je de diagnose vast?
Het belangrijkste is een goed lichamelijk onderzoek, afgaand op de anamnese. Als je op het aangedane weefsel drukt, doet dit vaak pijn, maar de aanhechting is soms moeilijk te palperen. De pees hecht aan de achterzijde van de onderste rand van de knieschijf. Je moet de knieschijf wat opwippen door op de bovenkant te drukken, wat op zich soms ook al pijnlijk is. Soms ziet de aangetaste pees er dikker uit dan de niet aangetaste pees of er is een lichte zwelling rond de pijnlijke plek. Als het plaatje toch niet helemaal duidelijke wordt, kan er aanvullend beeldvormend onderzoek gedaan worden. Vaak middels een echo en soms met behulp van een MRI. Hiermee kun je soms kleine peesbeschadigingen vaststellen. Aan de andere kant kan zo’n scan ook niks opvallends tonen terwijl de sporter wel degelijk een kniepeesblessure heeft.
Hoe ontstaat de blessure?
Als de knieschijfpees langdurig wordt overbelast, bijvoorbeeld bij een hoge trainingsfrequentie met onvoldoende rust tussendoor, kunnen er kleine beschadigingen in het peesweefsel ontstaan. Ook veel lopen op geaccidenteerd terrein met hoogteverschil kan behoorlijke impact hebben en beschadigingen in de hand werken. Een afgenomen belastbaarheid is daarbij een belangrijke oorzakelijke factor. Een verminderd vermogen van de sporter om krachten te genereren of te absorberen kan resulteren in een verkeerde sprong- en landingstechniek, met als gevolg een toegenomen belasting van de kniepees. Daarnaast blijken mannen een grotere kans te hebben op deze aandoening. Dit komt mede omdat oestrogenen de pezen waarschijnlijk beschermen tegen het ontstaan van afwijkingen. Ook aanleg lijkt van belang te zijn.
Bij veel mensen die klachten ontwikkelen, blijkt het weefsel een degeneratief proces te ondergaan. De fibroblasten, de peescellen, zijn niet zoals bij gezond peesweefsel ordelijk gegroepeerd, maar vertonen een chaotische structuur. Waarom dat precies gebeurt, is nog niet bekend.
Zijn er gradaties?
Grofweg kent deze blessure vier stadia. In eerste instantie is er alleen pijn na het sporten. Vervolgens is er pijn voor en na de inspanning, terwijl de pijn verdwijnt na het opwarmen. In de derde fase is de pijn er ook tijdens de activiteit en in het vierde stadium hindert het je al bij lichte dagelijkse activiteiten.
Wat doe je er aan?
De meest effectieve aanpak bestaat uit een excentrisch spierversterkingsprogramma (zie hieronder). Je wilt het gedegenereerde peesweefsel een impuls geven die tot herstel, tot hergroepering van die cellen aanzet. Volledige rust werkt bij de lichtere klachten, gradatie 1 en 2, bijna altijd contraproductief. Ga door met trainen, maar vermijd overbelasting van de pees door niet te springen en te sprinten. Bij gradatie 3 adviseren we om tijdelijk voor een alternatieve inspanning te kiezen om de pees ‘actief te ontlasten’. Zwemmen en aquajogging zijn erg geschikt. Alleen in fase 4 is een periode van volledige rust noodzakelijk alvorens je een herstelimpuls kunt toedienen. Soms ontlasten we de pees door de knie in te tapen of een knieschijfbrace te plaatsen. Bij meer chronische klachten is er soms een indicatie tot Extracorporale Schokgolftherapie (ESWT). De gunstige werking van ESWT schrijft men wel toe aan pijndemping, vernietiging van eventueel aanwezige calcificaties en bevordering van het proces van regeneratie in de pees. Ook wordt tegenwoordig wel eens gebruik gemaakt van EPTE bij langdurige, slecht herstellende peesklachten. Bij EPTE (Echogeleide Percutane Electrolyse) worden onder echogeleide dunne naaldjes aangebracht, waarna gedurende 1-2 minuten een hele lichte elektrische stroom wordt toegediend aan het weefsel. Dit zet een aantal ‘lichaamseigen’ fysiologische reacties in gang die het herstel mogelijk bevorderen.
Kun je eraan worden geopereerd?
Chirurgisch ingrijpen is echt een laatste redmiddel. Het aangedane deel van de pees wordt dan weggesneden. Soms worden kleine sneetjes gemaakt aan de zijkanten van de pees, waardoor de krachten anders over het weefsel worden verdeeld. Helaas zijn er nauwelijks aanwijzingen dat chirurgie beter werkt dan de ‘standaardbehandeling’.
Wel of geen ontstekingsremmers?
Behandelingen die gericht zijn op het bestrijden van de ontsteking, zoals met de veel toegepaste NSAID’s en corticosteroïdinjecties, lijken bij peesdegeneratie weinig logisch. Hooguit verminderen ze voor korte tijd de pijn, maar hun effectiviteit op lange termijn is niet aangetoond. Door hun pijnstillende werking kunnen NSAID’s zelfs een maskerend effect hebben, wat kan resulteren in uitgebreidere peesafwijkingen. Over het injecteren van corticosteroïden bij tendinopathieën bestaat al jarenlang discussie, temeer omdat ze een negatief effect hebben op de collageensynthese en de peessterkte.
Hoe lang duurt het voordat je weer kunt lopen?
In het gunstigste geval, bij een acuut ontstane, lichte blessure, gaan de klachten na een week of zes vanzelf over. Maar meestal blijven ze maanden sluimeren. En zijn ze erg hardnekkig. Het is erg individueel maar houd rekening met een hersteltijd van wel 6 maanden.
Hebben bepaalde mensen meer risico?
Alle factoren die maken dat de pees overdreven wordt belast, lijken het risico te verhogen. Overgewicht is zo’n risicofactor. Maar ook een verkorting van de strekspiergroep en standsafwijkingen, zoals platvoeten en x-benen. Daarnaast is (subtiele) spierzwakte vaak in veel gevallen aanwezig. Denk dan aan afgenomen kracht van de kuitspieren en de quadriceps, maar ook aan een verminderde rompstabiliteit, verminderde hamstring- en quadricepsflexibiliteit en overmatige pronatie van de voet. Ook een verminderde mogelijkheid tot buigen in de enkel, bijvoorbeeld als resterend probleem na een enkeldistorsie kan een rol spelen.
Hoe verklein je het risico op deze blessure?
Zorg dat je core- en buikspieren, je hamstrings en je kuitspieren zo sterk mogelijk zijn. Lopen alleen is daarvoor niet voldoende, je zult ook wat aan krachttraining moeten doen. Daarnaast is de key-oefening het excentrisch trainen zoals hieronder uitgelegd.
Excentrische oefentherapie
Excentrische oefenvormen die tot pijn leiden, zoals de single-leg decline squat, blijken effectief voor de behandeling van peesklachten. Bij een excentrische contractie wordt het spier-peescomplex langer, terwijl de spier samentrekt. Dit in tegenstelling tot isometrische en concentrische contracties, waarbij de lengte respectievelijk gelijk blijft of korter wordt.
In de praktijk luidt het advies aan de sporter om bijvoorbeeld 1 à 2 maal per dag op het aangedane been te gaan staan en dan 15 maal geleidelijk tot kniebuiging te komen tot maximaal 90 graden, waarna men op beide benen weer tot stand komt. De set van 15 maal wordt in totaal 3 maal uitgevoerd. Iedere dag worden zo 1 à 2 maal 3 sets van 15 oefeningen afgewerkt, gedurende 12 weken.
Het precieze werkingsmechanisme is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk bevorderen deze bewegingen de regeneratie in de pees. Een zekere mate van pijn (pijnscore 4-5 op een schaal van 0-10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn ooit) tijdens het uitvoeren van oefentherapie kan tot goede behandelresultaten leiden, indien deze pijn niet langer dan 24 uur aanhoudt en niet van dag tot dag toeneemt. Als je gedurende de trainingsperiode sterker wordt kun je de oefening verzwaren door tijdens de oefening bijvoorbeeld een rugzakje te dragen met een aantal zware boeken erin.
